行政机关民事上诉状

上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由),不服__________

_____人民法院_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定),现提出上诉。

上诉请求:_________________

(写明要求上诉审法院解决的事由,如撤销原判;重新判决等)

上诉理由:_________________

(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)

此致

_______________人民法院

附:_________________本上诉状副本份

上诉人:______________(签字或者盖章)

_____年_____月_____日

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