行政机关二审行政刑事上诉状

原告:______________,男/女,_____族,生于_______________年__________月__________日,住_________________,身份证号码________________。

被告人:______________,男/女,_____族,生于_______________年__________月__________日,住_______________,身份证号码_____________。

诉讼请求:_________________

1、依法追究被告人_____________构成故意伤害罪的刑事责任;

2、请求被告人_____________因故意伤害原告人__________的身体,赔偿原告人_______________的经济损失合计人民币_____________元整。

事实与理由:______________

此致

_______________人民法院

具状人:_________________

_____年_____月_____日

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