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国家行政赔偿申请书
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赔偿申请人:______________,男,20__________年3月24日出生,汉族,大学文化,__________市人,住山东省__________县
赔偿义务机关:_________区人民法院
请求事项:
1、赔偿精神抚慰金________万元
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元
3、赔偿申请人治疗精神疾患,改换环境,安家费________万元
4、赔偿申请人工资补差________万元
5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇________万元
6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元
7、向申请人发还20__________年多没收的原止马营14号坵号410640-2祖产简单房二间(共2.65平方丈)或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房,房租共________元
事实和理由:
_____年_____月_____日,__________市红卫区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书,判决被告人_______有期徒刑五年,交原单位执行,私房出租部分及非法所得房租予以没收(20__________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服,不懈地申诉。
此致
__________人民法院
申请人:______________
_____年_____月_____日
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