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国家行政赔偿申请书
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申请人:________________
申请事项:________________
申请事由:________________
此致
被申请的行政机关名称
申请人:________________
________年________月________日
附:1、书证________份
2、物证________份
3、证人证言________份
4、证人姓名、工作单位、住址
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