国家行政赔偿申请书

赔偿申请人：______________，男，20__________年3月24日出生，汉族，大学文化，__________市人，住山东省__________县

申请人：________________申请事项：________________申请事由：________________此致被申请的行政机关名称申请人：__

申请人：________________申请事项：________________申请事由：________________此致被申请的行政机关名称申请人：__

申请人：________________申请事项：申请事由：_____________________________被申请的行政机关名称申请人：_______

原告：_________________被告：_________________法定代表人：_________________张__________，局长第三人

原告：_______________市__________厂。地址：____________。法定代表人：____________,厂长。委托代理人：_____

原告：_________________被告：_________________诉讼请求：_________________事实与理由：____________

上诉人(原审被告、原告)：________________法定代表人：________________委托代理人：________________被上诉人(原审

上诉人(原审被告、原告)：________________法定代表人：________________委托代理人：________________被上诉人(原审

国家赔偿申请书赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。法定代表人：……（写明姓名、职务）。×××（赔偿请求人姓名或