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不服工伤待遇起诉状
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原告：_______________
被告：_________________
诉讼请求：_________________
一、请求判决原告无需支付被告各项工伤待遇***元;
二、本案全部诉讼费用由被告承担。
事实和理由：_________________
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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