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工伤死亡劳动仲裁申请书
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申请人:________________***,汉族,19_______________年_______________月_______________日出生,住******,身份证号:________________************。被申请人:_________________市_______________*******公司,住所地*********,联系电话:________________***********法定代表人:________________******仲裁请求:________________请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活补助费、医疗费等各项费用总计:________________******元事实和理由:________________申请人***************************医治无效死亡。综上,被申请人严重违反《劳动法》等相关法律规定,没有为李______办理社会保险,严重侵害了劳动者的合法利益。为维护申请人的合法权益,特依据《劳动仲裁调解法》相关规定诉之贵委,恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。此致_______________市_______________区劳动仲裁委员会申请人:________________二0_______________年_______________月_______________日给付清单。
1、医药费:________________元
2、丧葬费:________________元
3、抚恤金:________________元
4、遗属生活补助费:________________元
5、养老保险:________________元
6、公积金:________________元合计:________________元
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