劳动争议仲裁工伤赔偿申请书

申请人:_________________

被申请人:_________________

请求事项:_________________

事实和理由:_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人:_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附:_________________

一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

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