工伤伤残等级单位申请报告

申请人:___________________性别:_________________出生年月:_________________年______月______日民族:___________________住址:___________________

请求事项:

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由:

1、_______________

2、_______________

申请人诉_______________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

_______________市_______________人民法院

申请人:___________________

_______________年______月______日

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