不服工伤认定决定书起诉状

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________有限公司住所地：_________________

实际经营地：_________________

法定代表人：_________________，该公司董事长联系电话：_________________

上诉请求事项：_________________

上诉人因与被上诉人劳动争议纠纷一案，不服_______________区人民法院作出的(20_____)_______________民初字第_______________号民事判决书，现依法向贵院提起上诉。请求判令被上诉人

一、支付_______________元;

二、支付_______________工资_______________元;

三、_______________;

四、一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担

上诉理由

上诉人与被上诉人劳动争议纠纷一案，上诉人曾于依法向_______________区人民法院起诉(以下简称一审法院)，一审法院于适用简易程序公开审理此案，现已作出判决。上诉人认为一审法院作出的(201_____)_______________民初字第_______________号民事判决书(以下简称判决)中认定的部分事实不符合客观情况，且理解及适用法律值得商榷。据此，上诉人不服依法向贵院上诉，对主要上诉请求事项的上诉事实与理由具体阐述如下：_________________

一、被上诉人应支付上诉人_______________元

二、被上诉人应支付上诉人_______________工资_______________元;

三、请求判令被上诉人为上诉人_______________;

以上是针对主要上诉请求事项的上诉事实与理由的具体阐述，上诉人为维护自身合法权益，特上诉至贵院，恳请贵院在查清案件事实的基础上依法公正判决。

此致

_______________市中级人民法院

上诉人：_________________

附：_________________1、上诉状副本1份

2、相关部分法律规定

_____年_____月_____日