自愿放弃工伤鉴定

本人_________________,于_____________年___________月___________日发身工伤事故,经治疗现已完全康复,本人申请放弃本次工伤事故的劳动能力鉴定,并在________________年___________月__________日终止这次工伤事故医疗期。日后如有发生由本次工伤事故衍生的伤病情况,概与公司无关。

特此申请

申请人签名:_________________ 

清单日期:_________________

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