-
工伤鉴定申请书
-
申请人:______________,性别_______,年龄_______,工作单位:______________,住所______________,联系方式:______________。
请求事项:
请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由:
申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。
此致
______________人民法院
申请人:______________
_______年_______月_______日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 撤销劳动仲裁申请书常用版
- 2 上海合同违约仲裁申请书
- 3 IT行业辞职申请书
- 4 土地证申请书
- 5 协警辞职申请书
- 6 民事调解强制执行申请书
- 7 认定工伤民事上诉状
- 8 工伤劳动仲裁申请书
- 9 公务员两地分居调动申请书
- 10 工伤劳动仲裁申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 违法解除劳动合同诉讼申请书
- 2 工伤赔偿详细协议书
- 3 有关助学金申请书
- 4 商标许可备案申请书
- 5 破产土地重新拍卖申请书
- 6 销售经理应聘申请书
- 7 劳动仲裁申请书员工申请
- 8 杂志编辑辞职申请书
- 9 驾驶司机辞职申请书
- 10 奖学金申请书800字