工伤鉴定申请书

_____________单位:

__________劳动和社会保障局:_________________

我叫_______________,今年__________岁。汉族,住________________,身份证号________________,系________________员工。

我于__________年__________月__________日__________时,在工作中致工伤,造成........,经过__________天的治疗,现伤情已基本好转,但造成了.......,根据劳动法的规定,现特申请工伤鉴定,以确定伤残程度。

此致

敬礼

申请人:______________

__________年__________月__________日

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