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工伤鉴定结论委托书
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住所地:_________________街__________号被委托人:_________________市物证司法鉴定中心委托事项:_________________
对_______________的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由:_________________
_____________年__________月__________日下午,_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。当日,_______________被送往__________市第_____医院治疗,经医生诊断为:_________________
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院,但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限,活动不灵活,给日常生活带来严重不便。
为此,特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准,对_______________的伤情进行伤残鉴定。
委托人:_________________
_____________年__________月__________日
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不服工伤认定结论行政复议申请
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
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