-
工伤鉴定结论书
-
工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__________市职业:_________________;身份证件码:_________________;家庭住址:_____________
申请方名:_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人:______________;
申请方联系电:_____________??工伤职工所在单位是否参加工伤保险:______________用人单位名称及地址:______________
工伤认定时间:_________________年__________月__________日
请求事项:_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系),在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,在地点发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事
进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________(市)
劳动和社会保障局
-
相关合同
-
不服工伤认定结论行政复议申请
-
申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 工伤连带责任赔偿协议书简易
- 2 员工放弃工伤待遇承诺书
- 3 工伤认定受理法律文书
- 4 工伤待遇补偿协议书
- 5 工伤事故认定书
- 6 工伤赔偿协议书收
- 7 工伤待遇仲裁申请书
- 8 工伤认定申请书
- 9 工伤待遇申请报告
- 10 工伤赔偿授权书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤协议书正规版
- 2 员工工伤期间工资申请
- 3 工伤认定申请书申请事项
- 4 工人工伤赔偿协议书
- 5 次性工伤骨折赔偿协议书
- 6 小工伤认定申请书
- 7 企业工伤赔偿协议实用
- 8 员工因工伤赔偿协议书
- 9 工伤伤残鉴定书面申请书
- 10 工伤康复服务协议