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工伤待遇仲裁申请书
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申请人:_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。)(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人:_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。)(被申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项:_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)
事实和理由:_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)
此致
_____________仲裁委员会
申请人:_________________(签名或盖章)
_____________年__________月__________日
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申请人:______________,性别_______,年龄_______,工作单位:______________,住所______________,联系方式
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申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市____
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