行政诉讼委托书

委托人(单位):_____________

法定代表人姓名:_____________职务:_____________

联系电话:_____________通讯地址:_____________

受委托人姓名:_____________工作单位:_____________

联系电话:_____________通讯地址:_____________

现委托(受委托人)与我(单位)与_________________的行政复议案中,作为我方委托代理人参加行政复议。委托权限如下:_________________

□1、代为发表行政复议代理意见

□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求

□3、代为签收行政复议法律文书

□4、其他事项:_________________

(委托人)签章

__________年__________月__________日

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