行政诉讼书

原告:_______________名称:_______________地址:___________

电话:___________

法定代表人:_______________姓名:______________职务:___________

委托代理人:_______________姓名:____________性别:____________年龄:___________

民族:___________职务:___________工作单位:___________

住所:______________电话:___________

被告:_______________名称:_______________地址:___________电话:___________

法定代表人:_______________姓名:______________职务:___________

诉讼请求:______________

事实和理由:____________事实

适用法律错误或不合法程序上的错误_________________此致___________人民法院

原告人:___________(盖章)

法定代表人:___________(签章)

__________年_____月_____日

附 1、本诉状副本__________份。

2、行政处理决定书_____份。

3、其它材料___________份

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