行政诉讼合同

原告人:_____________________、男,__________岁,________族,_______________省_______________市人,工人,住_______________市_______________区_______________路______号。

被告人:____________市公安局。地址:____________市_______________区_______________路_______________号。

请求事项:原告人不服_______________市公安局于______年______月______日裁决拘留15天及对伤者_______________赔偿医疗费。请求依法审理。

事实和理由:_____________________________。

此致

_________________区人民法院

具状人:________________

__________年______月______日

附:1.本状副本______份;

2.证物______件;

3.书证______件。

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