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劳动仲裁上伤残津贴申请书
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申请人:_________________
被申请人:_________________
申请请求:_________________
1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费_____元;
3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴______元;
4,请求裁决被申请人支付申请人护理费________元;
5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资________元;
6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金________元;
7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金________元;
8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金__________元;
9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费___元;
10,请求裁决被申请人补交__________年___月申请人进入单位后至__________年___月___日的社会保险。
以上合计为:_________________元。
事实和理由:_________________
此致
___________劳动仲裁委员会
申请人:________________
___________年_______月_____日
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申请人:_________________(姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。)(申请人如为单位,应写明单位名称、法定代表人姓名及职务
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