-
个人工伤认定自述申请书
-
申请人:____________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:____________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_______________公司,地址:___________。
法定代表人:____________,任__________职务
联系电话:______________
请求事项: 请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由: 申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在 上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)
部门申请人(签字):______________
________年__________月__________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 餐饮行业转正申请书
- 2 补工资劳动仲裁申请书
- 3 工伤赔偿仲裁申请书正规版
- 4 四川省工伤赔偿仲裁申请书
- 5 执行监督申请书
- 6 驳回行政复议申请书
- 7 行政复议申请书实例
- 8 无犯罪记录证明申请书
- 9 医疗事故技术鉴定申请书
- 10 工伤死亡赔偿协议书怎么写
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 变更仲裁请求申请书
- 2 得劳动仲裁申请书得常用版本
- 3 工伤赔偿协议书收条
- 4 财产分配申请书通用
- 5 刑事案件上诉撤诉申请书
- 6 监护人书面申请上户口申请书
- 7 工伤鉴定等级结果复议申请
- 8 撤销劳动仲裁申请书经典版
- 9 商务酒店员工辞职申请书
- 10 延期付款申请书