工伤死亡受害方行政复议申请书

申请人:_________________

地址:_________________

委托代理人:_________________职务:_________________

被申请人:_________________

地址:_________________

第三人:_________________性别:_________________

身份证号:_________________

地址:_________________

申请人因不服被申请人_______年____月_____日作出_______________________号关于认定非因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

复议请求:

请求复议机关撤销被申请人作出的__________________________号关于认定非因工负伤的决定;

事实与理由:

此致

__________________市人民法院

申请人:_________________

________年____月____日

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