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工伤死亡受害方行政复议申请书
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申请人:_________________
地址:_________________
委托代理人:_________________职务:_________________
被申请人:_________________
地址:_________________
第三人:_________________性别:_________________
身份证号:_________________
地址:_________________
申请人因不服被申请人_______年____月_____日作出_______________________号关于认定非因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
复议请求:
请求复议机关撤销被申请人作出的__________________________号关于认定非因工负伤的决定;
事实与理由:
此致
__________________市人民法院
申请人:_________________
________年____月____日
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申请人:_________________,地址:________________,电话:_____________。法定代表人:_______________
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