工伤认定书面申请报告

申请人：_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

受伤害职工：___________________

申请人与受伤害职工关系：_________________劳动关系

申请人地址：_________________常州市__________路__________号

邮政编码：________________________

联系电话：______________联系人：_________________王__________

填表日期：_________________

工作单位常州市__________房地产开发有限公司

地址常州市__________新村_____幢_____单元_____号

受伤害经过简述(可附页)：

_____年_____月_____日张__________从家里(__________新村_____幢_____单元_____号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为9时)，8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于_________年_____月参加工伤保险，张__________于_____________年_____月

参加养老保险。

诊断结论：

右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见：

我(张__________)_____________年_____月来常州市__________房地产开发公司工作。_____年_____月_____日8时20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。

签字张__________

_____年_____月_____日

用人单位意见：

张__________于_____年_____月_____日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第(六)项规定，符合工伤，同意上报。

法定代表人签字李__________

印章(盖单位公章)

_____年_____月_____日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：_________________

印章

_____年_____月_____日