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工伤劳动仲裁申请书简洁版样式
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案由：工伤待遇争议
申请人：吉军军，男，_____2年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省XX公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省洪洞县XX.
被申请人:山西省和顺县隆华XX
地址：山西省和顺县
劳动_____请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元_________18月；2、一次性就业补助金3000元_________9月；3、一次性伤残补助金3000元_________8月。
事实与理由:
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月25日
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案由：工伤待遇争议申请人：吉军军，男，_____2年8月12日生，汉族。工作单位：山西省XX公司。用工性质：聘任制。住址：山西省洪洞县XX.被申请人:山西省和顺
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仲裁申请书简洁版样式
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申请人：电话：被申请人：住所地：法定代表人：电话：_____请求：1、请求裁决被申请人向申请人支付自20_________年_________月______
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仲裁申请书简洁版样式
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申请人：。被申请人：。上列当事人间，因________________案，业经_____________________________________委员会于
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申请人：某某某公司负责人：某某某地址：某某某某某某1号楼1单元3楼东户联系电话：123XXXX8900被申请人：某某某男汉族某某年1月3日出生住址
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反申请人：某某某有限公司法定代表人：某某某地址：某某某工业园委托代理人：某某某，某某某，某某某律师事务所律师。被反申请人：某某某，女公民身份证号：户籍地址
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申请人：姓名_________性别女年龄_________民族汉住址_________市_________电话_________邮编__
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申请人：____，女，汉族，出生_______年_______月_______日，住址被申请人：______公司地址：____法定代表人：____，电话：___
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请求事项：1、要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;2、要求被申请人一次性支付申请人20_________年7月18日、7月19日和20_______
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