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工伤劳动仲裁申请书简洁版
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案由:工伤待遇争议
申请人:吉军军,男,_____2年8月12日生,汉族。
工作单位:山西省XX公司。用工性质:聘任制。
住址:山西省洪洞县XX.
被申请人:山西省和顺县隆华XX
地址:山西省和顺县
劳动_____请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元_________18月;2、一次性就业补助金3000元_________9月;3、一次性伤残补助金3000元_________8月。
事实与理由:
20_________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20_________年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
和顺县劳动_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月25日
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相关合同
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案由:工伤待遇争议申请人:吉军军,男,_____2年8月12日生,汉族。工作单位:山西省XX公司。用工性质:聘任制。住址:山西省洪洞县XX.被申请人:山西省和顺
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反申请人:某某某有限公司法定代表人:某某某地址:某某某工业园委托代理人:某某某,某某某,某某某律师事务所律师。被反申请人:某某某,女公民身份证号:户籍地址
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申请人:姓名_________性别女年龄_________民族汉住址_________市_________电话_________邮编__
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申请人:____,女,汉族,出生_______年_______月_______日,住址被申请人:______公司地址:____法定代表人:____,电话:___
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请求事项:1、要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;2、要求被申请人一次性支付申请人20_________年7月18日、7月19日和20_______
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申请人:(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)住址:(有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)被申请人:单位全称(工商注
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劳动_____是指由劳动争议_____委员会对当事人申请_____的劳动争议居中公断与裁决。在我国,劳动_____是劳动争议当事人向人民法院提起诉讼的必经程序。
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