-
级工伤仲裁申请书
-
申请人:_________________陈某,男,26岁,驾驶员,住四川宣汉县昆池镇五龙村四组
电话:_____________
被申请人:_________________四川某医药商贸有限公司
法定代表人:_________________李某职务:_________________经理
住所:_________________成都市迎宾路某号
电话:_________________
请求事项:
1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。
2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金53497元。
3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。
以上共计108157元。
事实和理由:
陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员,20xx年4月19日上午,陈某驾驶公司车辆为单位送药品,当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故,导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为:_________________右股骨骨折、右胫骨折。20xx年3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤,并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
-
相关合同
-
工伤级劳动仲裁申请书
-
申诉人:_________________杨**,女,汉族,62岁,系**退休职工,住***。被诉人:_________________***公司。联系电话:_
- 查看合同
-
工伤10级仲裁申请书
-
申请人:______________。性别:_________________男。年龄:_________________。工作单位:_____________
- 查看合同
-
安徽级工伤仲裁申请书
-
申诉人_________________,性别___________,年龄___________,出生年月___________,住址___________,联
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 安徽5级工伤仲裁申请书
- 2 非工伤死亡协议书
- 3 关于医院实习申请书
- 4 有关工伤赔偿仲裁申请书
- 5 暂缓治安拘留申请书
- 6 连续工龄认定申请书
- 7 转户口申请书父母
- 8 外商投资合伙企业设立登记申请书
- 9 小孩入户申请书样书
- 10 事业单位离职申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 锅炉改造申请书
- 2 法院查封解封申请书
- 3 注册商标申请书
- 4 申请抚养费强制执行申请书
- 5 竞业仲裁申请书
- 6 请求仲裁委延期开庭申请书
- 7 保全担保申请书
- 8 劳动合同续签申请书
- 9 市场部转正申请书
- 10 小学校长辞职申请书