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工伤赔偿索赔书
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________________市劳动局:
我叫__________,系__________人。_________年_________月,我来到__________煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。_________年_________月_________日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送__________医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤_________个月。事故发生后,煤矿包工队__________队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动_________天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。
根据我和包工队__________的口头协议,劳工一天工资水平为_________元。那么,__________现欠我_________天工资_________元。我受伤治疗共_________个月,__________应当支付我工伤期间工资_________元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为_________个月的本人工资。因此,__________还应当支付我一次性伤残补助金_________元。
维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!
申请人:____________
__________年__________月__________日
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