交通事故工伤仲裁申请书

您好交通事故工伤仲裁申请书可以参照以下范本：

申请人：_________________陈某，男，26岁，驾驶员，住四川宣汉县昆池镇

电话

被申请人：_________________四川某医药商贸有限公司

法定代表人：_________________李某职务：_________________经理

住所：_________________成都市迎宾路某号

电话：_________________

请求事项：

1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金__________元。

2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金__________元。

3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资__________元、后续医疗费__________元、住院伙食补助费__________元、护理费__________元、交通费__________元。

以上共计__________元。

事实和理由：

陈某系四川某医药贸易有限公司成都办事处的驾驶员，20xx年4月19日上午，陈某驾驶公司车辆为单位送药品，当车辆行使至成都市三环路航天立交至成渝立交桥外侧主道时发生交通事故，导致陈某受伤。经成都军区联勤部机关医院诊断为：_________________右股骨骨折、右胫骨折。

20xx年3月21日成都劳动和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为8级伤残。现要求解除劳动合同。并请求上述事项。

申请人

___ 年 ___ 月 ___ 日

附计算方法：

1、8级伤残一次性伤残补助金10个月，赔偿基数每月1500元工资_____10个月=15000元

2、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金合并计算26个月_____成都市

20xx年城镇职工年平均工资为24691元÷12个月=53497元。

3、停工留薪期间工资(08年4月1日至09年6月22日的工资)15个月另22天的工资1500元_____(15个月+22÷30)=23600元

4、后续治疗费8000元(医院出具证明)

5、住院伙食补助费(住院46天_____50元)2300元、护理费(住院46天_____60元)2760元、交通费3000元(见票据)。