-
工伤待遇赔偿申请书
-
甲方(用人单位):________________
乙方(工人):________________,男 _______ ,岁 _______ ,身份证号:________________
乙方于 _______ 年 _______ 月 _______ 日在_______________区施工工地施工时不慎发生伤害事故,左手腕骨骨裂。事后,甲方立即将乙方送往医院抢治,经治疗后复查,现无大碍,为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:________________
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 _______ 元(大写:________________),由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后,终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字:________________乙方签字:________________
日期:________________日期:________________
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 办理养老保险申请书
- 2 物业员工转正申请书
- 3 生育二孩申请书
- 4 管辖权异议申请书
- 5 通讯行业人事助理转正申请书
- 6 工伤赔偿款欠条
- 7 教导主任辞职申请书
- 8 工伤纠纷调解书
- 9 公租房单位退房申请书简易
- 10 劳动合同续聘申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 行政复议申请书环保
- 2 撤销注册商标复审申请书(正文样式)
- 3 欠债仲裁申请书
- 4 工伤认定书面申请书
- 5 胎延长哺乳假申请书
- 6 行政拘留行政复议申请书
- 7 商标异议申请书
- 8 医学院教师辞职申请书
- 9 车祸出院后赔偿协议书
- 10 加薪申请书