安徽省工伤仲裁申请书

申请人：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

________________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向_______________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。

此致

________________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名)：__________________

________________年__________月___________日