工伤等级鉴定申请

申请人:___________________性别:________,出生年月:________年________月________日,民族:________,住址:___________________

请求事项:

请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由:

1、_______________

2、_______________

申请人诉________等因故意伤害一案,已经由人民法院立案审理,为准确计算残疾赔偿金的数额,特申请人民法院委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。

此致

________市________人民法院

申请人:___________________

________年________月________日

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    申请人:________________有限公司法定代表人:________________地址:________________请求事项:请求仲裁机构对___

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    申请人:_________________法定代表人:_________________地址:_________________请求事项:___________

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