工伤申报受害经过

本人_______________,于________年________月________日,于_____处因_______________原因造成_____处受伤,受伤时感觉__________部位_______________(疼痛、麻木、失去知觉等,按照实际感受来写)。于__________时__________分到__________医院进行紧急救治/住院医疗,医院诊断为_____________,治疗__________时日,康复。

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工伤申报受害经过

本人_______________,于_____________年__________月__________日,于_____处因_______________原

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    __________市劳动和社会保障局__________站:本人__________,男/女_____,身份证号:______________,于_____年

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    姓名_______________,性别__________,年龄__________岁(身份证号:_____________),系______________

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    工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__

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    工伤职工姓名:______________;性别:______________年龄:______________岁籍贯:_________________省__

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    我(我单位职工)因_____年_____月_____日_____时因工作原因发生工伤事故,因(什么原因要写清楚,如果是交通事故,要说明交警还没有出事故责任认定书

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    申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住__________

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    申请人:_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)受伤害职工:_________________申请人与受伤害职工关系:_______

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    申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市____

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