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工伤申报
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申请人:_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)
受伤害职工:_________________
申请人与受伤害职工关系:_________________劳动关系
申请人地址:________________市__________路__________号
邮政编码:__________________________
联系电话:______________联系人:_________________
填表日期:_____________________
职工姓名:_______________性别__________出生__________年__________月__________日
身份证号码:_________________________
工作单位__________市_______________有限公司
联系电话填写职工个人联系电话或手机号码:_________________________
职业、工种或工作岗位业务员:_________________________
参加工作时间__________年__________月__________日,申请工伤或视同工伤工伤,事故时间__________年__________月__________日__________时__________分诊断时间__________年__________月__________日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折,接触职业病危害时间____________________接触职业病危害岗位职业病名称____________________
家庭详细地址__________市__________________________________号
受伤害经过简述(可附页):
__________年__________月__________日__________从家里(_________________________________号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为________时),________点________分行至________________街新华书店门口时,被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒,后被120救护车送往________________市________________医院,经医院诊断为右手前臂骨折,现右手前臂已做固定术,尚未痊愈,仍在住院治疗。
本单位于__________年_____月参加工伤保险,__________于_____________年__________月参加养老保险。
诊断结论:_________________右手前臂骨折
受伤害职工或亲属意见:
我(__________)_____________年_____月来________________市__________________________公司工作。__________年__________月__________日__________时__________分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字:____________________
__________年__________月__________日
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