工伤申报

申请人：_________________单位名称(加盖公章)(或个人姓名)

受伤害职工：_________________

申请人与受伤害职工关系：_________________劳动关系

申请人地址：________________市__________路__________号

邮政编码：__________________________

联系电话：______________联系人：_________________

填表日期：_____________________

职工姓名：_______________性别__________出生__________年__________月__________日

身份证号码：_________________________

工作单位__________市_______________有限公司

联系电话填写职工个人联系电话或手机号码：_________________________

职业、工种或工作岗位业务员：_________________________

参加工作时间__________年__________月__________日，申请工伤或视同工伤工伤，事故时间__________年__________月__________日__________时__________分诊断时间__________年__________月__________日伤害部位或疾病名称右手前臂骨折，接触职业病危害时间____________________接触职业病危害岗位职业病名称____________________

家庭详细地址__________市__________________________________号

受伤害经过简述(可附页)：

__________年__________月__________日__________从家里(_________________________________号)骑自行车到单位(_____________路__________号)上班(上班时间为________时)，________点________分行至________________街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒，后被120救护车送往________________市________________医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于__________年_____月参加工伤保险，__________于_____________年__________月参加养老保险。

诊断结论：_________________右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见：

我(__________)_____________年_____月来________________市__________________________公司工作。__________年__________月__________日__________时__________分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。

签字：____________________

__________年__________月__________日