-
工伤待遇申报通用
-
申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
被告:_________________公司,地址:_____________
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年_________________月_________________日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字):_________________
备注:_________________
_________________年_________________月_________________日
说明:
1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:______________年__________月__________日
签收人:_________________
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 家教服务合同书通用
- 2 加工承揽合同通用
- 3 产权转让协议书通用
- 4 申请工伤赔偿
- 5 国际货物贸易合同通用
- 6 通用劳动仲裁申请书
- 7 通用委托服务合同
- 8 瓷砖买卖合同书通用
- 9 二手房买卖合同书通用
- 10 工伤赔偿完结协议协议
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 门面房转让合同书通用样书
- 2 终端网点销售返利协议书通用版本
- 3 工伤鉴定行政复议申请书
- 4 车辆买卖通用合同
- 5 常用工伤仲裁申请书
- 6 取保候审通用版本
- 7 工伤认定行政复议答辩
- 8 行政复议决定书通用
- 9 承包商履约委托保证合同通用
- 10 旅馆转让通用合同