通用版工伤行政复议决定书

〔________〕________府行复________号

申请人:________________

被申请人:________________人力资源和社会保障局,住所地________________。

法定代表人:________________,该局局长。

第三人:________________。

申请人请求撤销被申请人作出的________人社工认字________年第________号《工伤认定决定书》(以下简称《决定书》),于________年________月________日向本机关申请行政复议,本机关于________年________月________日作出《补正通知书》,申请人于________年________月________日提交补正材料,本机关于________年________月________日依法受理。________年________月________日本机关向被申请人送达了《提出答复通知书》,被申请人于________年________月________日向本机关递交了《行政复议答复书》及相关证据材料。本机关于________年________月________日向第三人邮寄送达了《参加行政复议通知书》,第三人未在规定期限内提交书面意见及证据材料。本案现已审理终结。

申请人请求:撤销被申请人作出的《决定书》。

申请人称:

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上,被申请人作出的《决定书》事实不清、适用法律错误、程序违法,特申请复议予以撤销。

被申请人称:

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上所述,我局对向某工伤认定的行政行为,事实清楚、证据确凿、适用依据正确,程序合法。请维持我局的行政行为。

经审查查明:

1.________________;

2.________________;

3.________________;

4.________________。

综上,被申请人作出的《决定书》,事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第(一)项的规定,本机关决定如下:

维持被申请人作出的________人社工认字________年第________号《工伤认定决定书》。

如对本决定不服,可在接到本复议决定书之日起十五日内就原具体行政行为向________________人民法院提起行政诉讼。

________年________月________日

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