出国旅游监护人委托书

授权人:_________________

父亲___________,出生日期:_________________,现住址:_________________

母亲___________,出生日期:_________________,现住址:_________________

我_____________与我的妻子____________,特声明同意我们的______________________前往_______________________,并委托_______________________为其在_______________________的监护人。

特此声明。

授权人签名:_________________

父亲:_________________

母亲:_________________

_________年_______月_____日

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