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工伤申请书
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申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。
被告:_________________公司,地址:_____________法定代表人:______________任__________职务联系电话:________________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由:_________________申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年月日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致__________市劳动保险部门申请人(签字):_________________备注:_________________说明:_________________1、工伤认定材料申报时应附以下材料:_________________职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。3、认定结果送达时间:________________签收人:_________________
申请人:_____________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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