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劳动仲裁委托人申请书
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申请人：______________，男，汉族，___________年___月___日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。
被申请人：______________公司。
法定代表人：______________，职务：_________________经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________
一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为_______________于________年___月___日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：_________________被申请人：_________________
________年____月____日
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相关合同
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委托申请劳动仲裁委托书
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仲裁委员会：_________________你委受理与我(单位)的争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人1、姓名___________性别
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个人委托申请劳动仲裁委托书
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仲裁委员会：_________________你委受理与我(单位)的争议一案,依照法律规定,特委托下列人员为我(单位)的代理人1、姓名___________性别
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