公司行政复议申请书

申请人:______________

住所地:______________

法定代表人(或主要负责人):______________,职务:______________。

委托代理人:______________,职务:______________,联系电话:_________________。

被申请人:______________。

住所地:______________。

法定代表人:______________,职务:______________。

行政复议请求

1、要求撤销被申请人作出的______________行政行为;

2、(其他复议请求)

事实和理由

一、

二、

此致

______________人民政府

申请人:_________________(盖章)

_______年_______月_______日

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