个人医疗纠纷协议书通用版本

甲方:_______________医院

乙方(患方):______________

患者基本情况:_______________

姓名:____________性别:___________年龄:___________住址:___________

住院号:______________

调解人:___________律师事务所律师:___________

患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为:_______________⑴_____________⑵_____________。住院__________天,患者治疗结果:_______________死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________。

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。

三、赔偿款给付时间:______________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________年________________月________________日从医院运出自行处理。

六、违约责任:_______________本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_____________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_____________卫生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

调解人:___________律师事务所

律师:_______________

___________年___________月___________日

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