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刑事自诉案件
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原告：_______________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
(原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被告：_______________姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
(被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：_______________(写明向法院起诉所要达到的目的)
事实和理由：_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
_____________人民法院
原告：_______________(签名或盖章)
_____________年_____月__________日
附： 一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
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