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报销药费申请书
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XXXX有限公司:
本人XXX,身份证号:XXXXXXXXXXXXXX,系XXX车间工人,在________年____月____日工作时不慎受伤,造成XXXXXXX,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计XXX元(大写:人民币XXXXXX元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。
此致敬礼!
申请人:
申请日期:________年____月____日
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