工伤保险待遇领取委托书

_________人力资源和社会保障局:_________________

我单位职工__________-_____(身份证号:_________________110__________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____)于__________-__________年__________月__________日因工作中意外受伤,现委托我单位职工__________-_____(身份证号:_________________-_______________-_______________-_______________-_______________-_______________-_____;联系电话:_________________-_______________-_______________-_______________-_____)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字:_________________

受委托人签字:_________________

__________-__________年__________月__________日

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