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放弃刑事附带民事诉讼声明
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甲方:____________(赔偿人姓名)
乙方:____________(受偿人姓名)
甲乙双方就发生于________年________月________日的甲将乙打伤的民事赔偿一事,达成以下协议:
一、就此事,甲向乙赔偿人民币________________元(大写),其中包括:
医疗费:____________元,误工费:____________元,护理费:____________元,住院伙食补助费:____________元,交通费:____________元,伤残赔偿金:________________元,被扶养人生活费:________________元,后续治疗费:____________元。
二、以上赔偿,定于________年________月________日前,由甲方一次性支付给乙方。
三、甲方付清以上赔偿款项后,乙方不再就此问题向法院提起刑事附带民事诉讼。
四、本协议书自双方当事人签字后生效。如果甲方到时不能付清此赔偿款项,则本协议作废。
五、本协议书一项两份,甲乙双方各执一份。
甲方:____________(签字)
甲乙:____________(签字)
________年________月________日
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