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刑事附带民事调解书
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甲方:____________(被告人_______________家属)
乙方:____________(被害人本人或被害人_______________家属)
因_______________致伤_______________一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:
一、甲方就_______________致伤_______________,向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于________年________月________日前赔偿_______________各项损失_______________元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或被告人_______________提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理被告人_______________;
四、刑事附带民事调解书的格式自双方签字即生效,不得反悔。
本协议一式三份,双方各执一份,法院留存一份。
甲方:____________
乙方:____________
________年________月________日
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