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苏州工伤仲裁申请书
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申请人:________________
被申请人:________________
法定代表人:________________
案由:工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人________级伤残赔偿金________________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性________级伤残补助金________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金________________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费________________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由:
________年________月________日________分左右,员工________在________工作时,不慎________当天送入_________医院进行救治,________年________月________日办理了,共住院________天。出院诊断为________年________月________日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。________年________月________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议,为维护申请人的正当权益特向________劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
________________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名):__________________
________年________月________日
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