自留山确权行政复议申请

申请人:_________________,女,现年_________________岁,文盲,土家族,住_________________(原属_________________)。

被申请人:_________________,男,现年_________________岁,初中文化,住_________________(原属_________________)。

申请人_________________不服_________________县人民政府于_________________年_________________月_________________日作出的江府发【_________________】16号《_________________县人民政府关于官和乡新田村保田组板粟山(屋后头)林地权属的处理决定》,该处理决定将争议林地确权给被申请人王某某,与事实不符,严重侵害到申请人的合法权益,现依据《行政复议法》之规定向贵府提起行政复议。

申请人:_________________

_________________年_________________月_________________日

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