仲裁申请书申请书正规版

申请人：王某，男，汉族，_____6年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山XX。联系电话135XXXX9041转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李X。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

20_________年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王X。年5月12日下午，申请人王X在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王X申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王X为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤_____条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤_____统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤_____条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

此致

劳动人事争议_____委员会

申请人：_________

_________年_________月_________日