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因病例涂改做医疗事故技术鉴定申请书
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________
单位负责人:_________________地址:_________________
联系方式:_________________
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
__________年__________月__________日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为:_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至被申请人处,被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为_______________。
第二天也就是__________年__________月__________日,被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示,申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE)正常参考范围:_________________0~159μmol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围:_________________2.6~8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围:_________________15~24:_________________1。很显然,申请人的肌酐值已经很高,在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下,二十多天的时间持续使用该药物,直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊,会诊后就给申请人家属下达病危通知书,要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字,并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0:_________________30分申请人转院时的检查结果显示,除了入院时的受伤情况后还多了一项,肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物,造成申请人的病情严重恶化,现申请人向贵院提起申请,要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
_______________区卫生局
申请人:_________________
__________年__________月__________日
申请人的受托人:_________________
联系方式:_________________
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